Alerta de seguridad. Registro en la Historia Clínica

    La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, es la ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Dentro de esta, tenemos varios artículos en los que se detalla lo que debe incorporar la historia clínica, su uso y quien tiene acceso. 

Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud, tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

Artículo 16. Usos de la historia clínica.

1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.(sólo puedes acceder a los pacientes que tengas a tu cargo).

    A su vez, contamos con más legislación en la que se nos aclara, los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario, y que debemos conocer como profesionales, esta es la  Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia.

Artículo 24. Derecho a la confidencialidad.

Los datos relativos a la salud de las personas tienen carácter confidencial, por lo que nadie puede acceder a ellos sino en los supuestos en que el acceso está autorizado y amparado por la normativa aplicable. (es decir, sólo se puede acceder a la historia clínica de pacientes a nuestro cargo y con fines profesionales).

Artículo 28. Régimen de garantía y protección.

 2. Todas aquellas personas que, por razón de sus funciones, tengan acceso a información confidencial, están obligadas al secreto profesional en los términos establecidos por la normativa estatal vigente, debiendo guardar la debida reserva y confidencialidad de la información a la accedan, incluso una vez finalizada su actividad profesional.

Resumiendo, lo que debemos tener claro en cuanto al  registro en la Historia Clínica del paciente, debe ser;

1. Sólo se puede acceder a la Historia clínica de un paciente que está a nuestro cargo y siempre con fines profesionales
2. Entendemos como paciente "a nuestro cargo" a aquel paciente que tenemos bajo nuestro cuidado o supervisión.
3. La Historia clínica debe ser un reflejo VERAZ (que es verdad), del curso clínico del paciente. No podemos inventar datos o "suponerlos".
4. Todos los profesionales estamos OBLIGADOS AL SECRETO PROFESIONAL, que significa que no se pueden divulgar datos sobre el paciente, que se han conocido en el ejercicio de la profesión, incluso tras terminar nuestra actividad profesional.
5. Tanto la "falsedad documental" (registro de datos falsos, alterados o simulados en Historia Clínica), como vulnerar el Secreto profesional (desvelar datos clínicos del paciente) están penados por el Código Civil español.

También cabe recordar las posibles sanciones a las que nos enfrentamos como profesionales si cometemos una falta "grave" o "muy grave", tal y cómo están catalogadas las vulneraciones del secreto profesional o de falsedad documental.

Estas sanciones están reguladas por la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

Artículo 73. Clases, anotación, prescripción y cancelación de las sanciones.

1. Las faltas serán corregidas con las siguientes sanciones:

a) Separación del servicio. Esta sanción comportará la pérdida de la condición de personal estatutario y sólo se impondrá por la comisión de faltas muy graves.

b) Traslado forzoso con cambio de localidad, sin derecho a indemnización y con prohibición temporal de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse a la localidad de procedencia hasta un máximo de cuatro años. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas muy graves.

c) Suspensión de funciones. Cuando esta sanción se imponga por faltas muy graves, no podrá superar los seis años ni será inferior a los dos años.

d) Traslado forzoso a otra institución o centro sin cambio de localidad, con prohibición temporal, hasta un máximo de dos años, de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse al centro de procedencia. Esta sanción sólo podrá imponerse como consecuencia de faltas graves.

    Desde la Unidad de Seguridad del paciente queremos dejar claro que situaciones que pueden parecernos incluso "cotidianas" en el desarrollo de nuestra actividad laboral ("echar un vistazo a la historia clínica de un conocido", rellenar escalas de valoración al ingreso sin realizar la entrevista personal con el paciente, etc),  realmente forman parte de actuaciones ilegales, penadas por la ley y que pueden llevarnos a situaciones que incluso comprometan nuestro puesto laboral.